Виды анестезии при операции. Что надо знать об анестезии Местная анестезия ее виды

Наркоз – одно из чудес медицины, с помощью которого врач имеет возможность оказать больному самый действенный вид медицинской помощи – хирургический. Основные виды наркоза и обезболивания, применяемые современными анестезиологами, описаны в данной статье.

Общий и местный - это не виды наркоза

Я много раз уже об этом писал в других статьях, но думаю, что стоит повториться, т.к. часто вижу эту ошибку на просторах интернета и СМИ.

Наркоз всегда общий, он подразумевает отключение сознания. Так называемый «местный наркоз», как в народе его часто называют - это анестезия, при которой человек находится в сознании, а обезболивание наступает на ограниченной части поверхности лица/тела. С этими терминами разобрались, идём дальше.

Итак, по способу введения препаратов пациенту наркоз бывает: ингаляционный (масочный), внутривенный и эндотрахеальный.

По количеству используемых препаратов бывает мононаркоз (используется 1 препарат) и многокомпонентный наркоз.

Ингаляционный наркоз

Первым видом общего обезболивания были ингаляции эфирных паров. Принцип наркотического воздействия на организм построен на способности легочной ткани к активному всасыванию и выделению газов. Путем вдыхания препаратов, обладающих способностью переходить из жидкого в газообразное состояние или пар, можно достичь высокой их концентрации в крови. Проходя по сосудам мозга, происходит непосредственное воздействие на нейроны с погружением в состояние глубокого наркотического сна.

Основные препараты для ингаляционного следующие:

• (на сегодняшний день почти не используется).

Все они обладают разными физико-химическими и фармакодинамическими свойствами. Объединяет их способ введения в организм и необходимость формирования газовой смеси с кислородом в определенных пропорциях при помощи дыхательной аппаратуры.

Для справки: площадь лёгких у взрослого человека составляет до 100 м2

Преимущества в простоте выполнения, относительно легкой управляемости, кратковременности действия, что крайне важно для выполнения небольших оперативных вмешательств.

Достижение большой глубины такого обезболивания сопряжено с риском возникновения тяжелых расстройств дыхания. Это ограничивает его использование в хирургии. Поэтому ингаляционная анестезия применяется преимущественно в разных областях детской хирургии.

Внутривенный наркоз

Введением наркотических препаратов внутривенным путем проводятся неингаляционные виды наркоза при операции. Они характеризуются относительно продолжительным действием и большей глубиной по сравнению с ингаляционными средствами. В зависимости от используемых препаратов выделяют:

• Классическое внутривенное обезболивание , рекофолом;
• – введение фентанила с дроперидолом. Может проводится как на спонтанном дыхании, так и сочетаться с искусственной вентиляцией легких;
• Атаралгезия – сочетанное введение сибазона с . Такая комбинация веществ вызывает поверхностный, щадящий наркоз и может комбинироваться с другими видами обезболивания.

Многокомпонентный эндотрахеальный наркоз

При продолжительных, объёмных операцих преимущество отдаёт многокомпонентному . Его отличительными особенностями являются:

• Внутривенное введение наркотических средств (тиопентал, фентанил, сибазон);
• Введение миорелаксантов (дитилин, ардуан);
• Интубация трахеи с управляемым дыханием при помощи аппарата для искусственной вентиляции легких.

Такая комбинация позволяет снизить дозу наркотических препаратов, достичь прекрасного обезболивания и мышечной релаксации, обеспечить адекватную оксигенацию организма.

В некоторых случаях, если нет необходимости в общем наркозе, используют:

• Местную анестезию;
• Проводниковое обезболивание;
• Эпидуральную или спинальную анестезию.

Эти методы обезболивания основаны на введении местных в ткани или структуры периферической нервной системы. При этом на фоне сохраненного сознания полностью утрачивается болевая чувствительность определенной анатомической области. Комбинированное обезболивание представляет собой сочетание региональной анестезии с нейролептаналгезией или атаралгезией.

Подробно о видах наркоза, анестезии смотрите в этом видео:

Анестезия (греч. anaisthesia) - это потеря чувствительности вследствие поражения чувствительных нервов. Искусственная ане­стезия для обезболивания при хирургических операциях достигает­ся воздействием анестезирующего вещества на головной мозг (об­щая анестезия - наркоз) и нервные окончания и стволы в месте опе­рации (местная анестезия).

Общая анестезия (наркоз) - это обратимое состояние глубокого торможения ЦНС, вызываемое применением искусственных нар­котических средств и проявляющееся последовательным выключе­нием сознания, всех видов чувствительности, расслаблением скелет­ных мышц и угасанием рефлексов. Во время наркоза сохраняется функция продолговатого мозга (центр дыхания и сосудодвигательный центр). При дальнейшем углублении наркоза может наступить паралич и этих центров, что неизбежно приведет к смерти пациен­та.

В зависимости от путей введения наркотических средств наркоз бывает ингаляционный, когда наркотическое вещество вводится че­рез дыхательные пути, и неингаляционный (внутривенный, внутри­мышечный и др.).

Ингаляционный наркоз. Выделяют масочный и эндотрахеальный (интубационный) ингаляционный наркоз.

Для ингаляционного наркоза применяют жидкие и газообразные вещества. С целью обезболивания родов в настоящее время наибо­лее широко применяют закись азота.

Различают «чистый» наркоз, когда применяют одно наркотиче­ское вещество, смешанный наркоз, если используют два и более нар­котических препарата, и комбинированный наркоз, при котором комбинируют не только препараты, но и пути их введения.

Стадии и уровни классического наркоза. Выделяют четыре стадии наркоза.

Стадия аналгезии (стадияоглушения, рауш-наркоз) - I ста­дия - продолжается 3 - 4 мин. Сознание затемнено, исчезает боле­вая чувствительность. Зрачки сужены, реагируют на свет, рефлексы сохранены. Пульс и АД находятся на исходном уровне. Эту стадию можно использовать при выполнении кратковременных операций, болезненных манипуляций.

Стадия возбуждения (II стадия) - более продолжительна и характеризуется повышенной двигательной реакцией и речевым возбуждением. Сознание и болевая чувствительность отсутствуют. Рефлексы повышены. Зрачки расширены, на свет реагируют. Мы­шечный тонус повышен. Артериальное давление повышено, пульс учащен.

Хирургическая стадия (III стадия) - на ней проводятся хирургические операции. Она делится на четыре уровня:

■ I - сознание, болевая и тактильная чувствительность отсутству­ют, рефлексы снижены; зрачки сужены, на свет не реагируют; мышечный тонус снижен, АД и пульс на исходном уровне. Это уровень поверхностного наркоза.

■ II - отсутствуют сознание, все виды чувствительности, рефлек­сы; зрачки узкие, реакция на свет отсутствует; роговичные реф­лексы ослаблены; мышечный тонус снижен; АД снижается, пульс в норме;

■ III - сознание, все виды чувствительности, рефлексы отсутству­ют; зрачки начинают расширяться, на свет не реагируют; мыш­цы расслаблены; АД низкое, пульс учащается. Длительный нар­коз на этом уровне не допустим;

■ IV - сознание, чувствительность, рефлексы отсутствуют; зрачки широкие, на свет не реагируют; роговица тусклая; мышцы рас­слаблены; АД прогрессивно снижается, пульс частый, нитевид­ный. Этот уровень наркоза недопустим, так как может быть смер­тельный исход.

Стадия пробуждения (IV стадия) - на ней все признаки наркоза исчезают в обратном порядке.

Для операций, не требующих полного расслабления мышц, опти­мальны I - II уровни III стадии наркоза. При операциях на органах брюшной полости нужна хорошая релаксация мышц. В связи с этим целесообразно вести наркоз на верхней границе II уровня, допуская в случае необходимости лишь кратковременное углубление до на­чальной фазы III уровня.

Миорелаксанты. Бывают операции, когда от наркоза требуется не только выключение сознания и обезболивание, но и значитель­ное расслабление мускулатуры. Это стало возможным вследствие применения миорелаксантов. Различают миорелаксанты короткого действия: дитилин, листенон, миорелаксин, и миорелаксанты дли­тельного действия: тубокурарин, диплацин.

Неингаляционный наркоз. Такой наркоз применяют главным об­разом как вводный и базис-наркоз.

Наибольшее распространение среди неингаляционных видов наркоза получил внутривенный наркоз. Для него применяют гексенал, тиопентал натрия, оксибутират натрия, виадрил, калипсол, сомбревин и др. Высшая разовая доза наркотического вещества состав­ляет не более 1 г. Наркотические препараты растворяют в 20 мл 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия или дис­тиллированной воды. Растворы этих препаратов могут быть введе­ны в вену одномоментно (при вводном наркозе), фракционно (по 3-5 мл через определенные промежутки времени) или капельно.

При внутривенном наркозе пациент засыпает быстро; хирурги­ческая стадия наступает без стадии возбуждения. Но полного обез­боливания достичь не удается. Часто отмечаются двигательные ре­акции на болевое раздражение. Недостаток этого наркоза заключа­ется в сложности управления. Расширение зрачков является гроз­ным симптомом передозировки.

Нейролептаналгезия. Это своеобразное состояние пациента, при котором отмечаются обезболивание, сонливость, безразличие. Ней­ролептаналгезия вызывается введением сильного наркотического анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола. Смесь фентанила и дроперидола выпускается под названием таламонал.

Подготовка пациента к наркозу. Перед операцией анестезиолог осматривает пациента и оценивает его общее состояние, характер нервной деятельности, выясняет аллергологический анамнез, изме­ряет АД, подсчитывает пульс, уточняет массу тела, выслушивает лег­кие, сердце, изучает лабораторные данные и данные дополнитель­ных методов исследования. После этого он выбирает соответству­ющую методику проведения обезболивания.

Подготовка пациента к операции начинается с того, что он вече­ром накануне операции после постановки очистительной клизмы принимает гигиеническую ванну со сменой нательного и постель­ного белья. Он не должен принимать никакой пищи, так как во вре­мя наркоза могут случиться рвота и аспирация рвотных масс. После этого проводится вечерняя премедикация, т. е. медикаментозная под­готовка пациента к наркозу.

Обычная схема премедикации включает назначение накануне операции на ночь снотворных и десенсибилизирующих средств (фе­нобарбитал с димедролом) для полноценного отдыха пациента. Воз­будимым больным в течение нескольких дней до операции назнача­ют элениум (0,2 г 2 раза в сутки). Анальгетики назначают больным с выраженным болевым синдромом.

В день операции за 30 мин до начала наркоза внутримышечно вводят 1 мл 2 % раствора промедола и 2 мл 1 % раствора димедрола. Этим достигается преднаркозный сон, и пациента в спокойном со­стоянии доставляют в операционную. На операционном столе перед интубацией трахеи пациенту обязательно вводят внутривенно 0,5- 1,0 мл 0,1 % раствора атропина. Атропин устраняет брадикардию, ги­персаливацию, гиперсекрецию бронхиальных желез, предупрежда­ет аритмию и рефлекторную остановку сердца.

При экстренных операциях желудок опорожняют и промывают при помощи толстого зонда. За 30 мин до операции назначают премедикацию растворами промедола и димедрола. Раствор атропина вводят на операционном столе.

Осложнения наркоза. Осложнения наркоза могут возникнуть в начале, во время и после его окончания. Одним из грозных ослож­нений является апноэ - остановка дыхания вследствие ларингоспазма, бронхоспазма, западения языка и надгортанника, аспирации рвотных масс, действия миорелаксантов, угнетения центра дыхания наркотическими веществами при передозировке или их быстром введении. Вследствие недостаточной премедикации атропином раз­вивающаяся гиперсекреция бронхиальных желез ведет к закупорке просвета бронхиол, бронхов и даже трахеи. Ларингоспазм может развиться из-за травмы голосовых связок во время интубации тра­хеи. Бронхоспазм возникает у людей, страдающих бронхиальной астмой и другой легочной патологией. Гиперкапния наступает вследствие избытка углекислоты в крови, которая» может привести к оста­новке дыхания, сердца и летальному исходу. В посленаркозном пе­риоде может развиться остановка дыхания (апноэ) вследствие рекураризации, т. е. повторного действия миорелаксантов, отек легких и др.

К сердечно-сосудистым осложнениям относятся тяжелые нару­шения ритма и рефлекторная остановка сердца. Брадикардия раз­вивается из-за раздражения блуждающего нерва во время интуба­ции, при операциях на органах грудной полости или в верхнем от­деле живота. Аритмии возникают при гипоксии и гиперкапнии. При­знаками вероятной остановки сердца являются бледность кожи, ча­стый пульс слабого наполнения и напряжения, выраженная гипото­ния, расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

Профилактика осложнений наркоза включает:

■ правильную подготовку пациента к наркозу;

■ внимательное наблюдение за пациентом во время наркоза и в постнаркозном периоде;

■ немедленное сообщение врачу-анестезиологу о появлении пер­вых признаков осложнения и вмешательства независимого ха­рактера;

■ устранение всех факторов, способствующих возникновению осложнений.

При ларингоспазме необходимо ввести раствор атропина, подать кислород, назначить хорошее обезболивание. При необходимости вводят миорелаксант короткого действия (дитилин), выполняют ин­тубацию трахеи и проводят искусственную вентиляцию легких (ИВА) с повышенной подачей кислорода. В тяжелых случаях показана экс­тренная трахеотомия.

При бронхоспазме показаны срочное введение спазмолитиков, сосудорасширяющих препаратов, преднизолона, ИВА с наружным массажем легких (вдох осуществляется мехом наркозного аппарата, выдох - сдавлением грудной клетки).

При механическом закрытии просвета дыхательных путей уда­ляют зубные протезы из полости рта, убирают с помощью электро-отсасывателя или шприца Жане рвотные массы, слизь. Затем по­лость рта и зева осушают тупферами, удаляют кусочки пищи. При аспирации выполняют интубацию трахеи и отсасывают рвотные массы катетером через интубационную трубку с последующим про­мыванием трахеи 15-20 мл 2% раствора натрия гидрокарбоната.

Для профилактики регургитации необходимо приподнять головную и спинную секции операционного стола.

При малейших признаках недостаточности кровообращения надо прекратить подачу наркотического препарата, дать больше кисло­рода, опустить головной конец стола, чтобы усилить приток крови к головному мозгу, внутривенно ввести сердечные препараты (рас­творы коргликона, строфантина), антигистаминныепрепараты (рас­твор кальция хлорида), 50 - 60 мл 40 % раствора глюкозы. При оста­новке сердца и дыхания, не тратя времени на интубацию, плотно прижимают маску к лицу пациента и проводят ИВА мехом наркоз­ного аппарата и непрямой массаж сердца.

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Местная анестезия (см. местное обезболивание) - это обрати­мое намеренное выключение болевой чувствительности в области операционного поля при сохранении сознания пациента с помощью химических, физических либо механических средств. Оно исполь­зуется для проведения хирургических операций, болезненных ма­нипуляций и лечения болевых синдромов.

Неинъекционная анестезия. Анестезия смазыванием или ороше­нием. Через 4-8 мин после одно-двукратного смазывания слизи­стой оболочки 5-10% раствором новокаина или 0,25-2,0% рас­твором дикаина болевая чувствительность исчезает.

Анестезия охлаждением. Такая анестезия чаще применяется для снятия болей при ушибах мягких тканей, реже для кратковременного поверхностного обезболивания при вскрытии поверхностно располо­женных абсцессов. Анестезия охлаждением осуществляется распыле­нием на кожу хлорэтила - прозрачной, бесцветной легко летучей жид­костью со своеобразным запахом. Температура кипения хлорэтила со­ставляет 12-13 °С. При попадании на кожу, вследствие быстрого ис­парения он вызывает ее сильное охлаждение и понижение чувстви­тельности. Хлорзтил выпускается в стеклянных ампулах по 30 мл.

Инъекционная анестезия. Инфилыпрационная анестезия. Вна­чале тонкой иглой вводят раствор анестетика внутрикожно до обра­зования «лимонной корочки». Затем длинной иглой раствор анесте­тика вводят через «лимонную корочку» в глубжележащие слои.

Анестезия по Вишневскому. Анестезия проводится методом туго­го ползучего инфильтрата. После образования «лимонной корочки» туго нагнетается анестетик (чаще всего 0,25-0,50% раствор ново­каина) в подкожную жировую клетчатку. После рассечения кожи и подкожной клетчатки вводят раствор новокаина под апоневроз, а за­тем и в мышечные футляры. Для удлинения срока обезболивания в раствор новокаина можно добавить 0,1% раствор адреналина (1 ка­пля на 10 мл раствора).

Проводниковая, или регионарная, анестезия. При этой анестезии анестезирующий раствор вводится в нерв (редко) или околоневральную клетчатку.

Анестезия пальцев по Оберсту - Лукашевичу (рис. 3.1). Конечность, на которой будет выполняться операция, под­нимают для опорожнения вен. На основную фалангу пальца накла­дывают тугой резиновый жгутик. Дистальнее от него с тыльной сто­роны пальца по обеим сторонам вводят по 2 мл 1 -2 % раствора но­вокаина. Через 10-15 мин наступает анестезия.

Межреберная анестезия. Такая анестезия применяется при травмах грудной клетки. Предпосылая раствор новокаина вколу иглы, доводят иглу до ребра, а затем по верхнему его краю вводят ее в межреберный промежуток и нагнетают 5-6мл1-2% раство­ра новокаина.

Футлярная анестезия. Анестезию выполняют на конечностях, в основном там, где фасциальные футляры хорошо выражены. Ане­стезию верхней конечности можно выполнить с двух инъекций (в футляры двуглавой и трехглавой мышц плеча), нижней - с трех (в футляры передней, задней и внутренней группы мышц бедра).

Спинномозговая анестезия. Анестезия применяется при опера­циях на органах таза, конечностях. Пациент находится в положении сидя с согнутой спиной или лежа на левом боку с согнутыми и при­веденными к животу ногами. После инфильтрационной анестезии между IV и V поясничными позвонками специальной иглой для спин­номозговой пункции с мандреном прокалывают кожу, связки и твер­дую мозговую оболочку. После удаления мандрена по игле начинает вытекать спинномозговая жидкость. По игле в спинномозговой ка­нал вводят 1 -2 мл 5 % раствора новокаина.

Перидуральная анестезия. Анестезию применяют при операци­ях на органах груди, живота, таза, конечностях. Положение пациен­та и техника исполнения такие же, как и при спинномозговой ане­стезии, но только твердую мозговую оболочку не прокалывают. Рас­твор анестетика 20-25 мл 1 - 2 % раствора тримекаина вводят меж­ду наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки. Полная анестезия и расслабление мышц наступает обычно через 30 мин и длится до 4 ч.

Часто пользуются методом длительной перидуральной анестезии. Для этого в перидуральное пространство вводят через иглу тонкий фторопластовый катетер длиной 35-50 см, а иглу удаляют. Катетер оставляют в перидуральном пространстве на 9-10 сут. Анестетик, подогретый до 37 о С, вводят в катетер 4 - 6 раз в сутки по 3 - 5 мл.

Новокаиновые блокады. Шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому. Такая блокада применяется при травмах груди (рис. 3.2). Пациент лежит на спине, под лопатки ему подложен ва­лик, голова повернута в противоположную сторону. После соответ­ствующей обработки кожи раствором антисептика II пальцем левой руки надавливают у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы выше ее пересечения с наружной яремной веной, смещают сосуды кнутри. После этого вкалывают иглу у кончика пальца, ане­стезируют кожу и постепенно продвигают иглу вглубь и вверх, вво­дя новокаин по ходу иглы и периодически потягивая поршень для контроля (проверяют, не попала ли игла в сосуд). Достигнув кончи­ком иглы позвонков, вводят 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина.

Поясничная (паранефральная) блокада по Вишневскому. Блокада применяется для устранения почечной колики (рис. 3.3).

Пациента укладывают боком на валик. Нижнюю ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах, верхнюю вытягивают. Раство­ром антисептика обрабатывают кожу в области блокады. В угол, об­разованный нижним краем XII ребра и наружным краем длинной

мышцы спины, тонкой инъекционной иглой выполняют инфильтрационную анестезию. Затем берут длинную иглу на 20 мл шприце с 0,25-0,50 % раствором новокаина и через анестезированный уча­сток продвигают через слои мышц до околопочечной жировой клет­чатки. Как только игла прошла в околопочечное пространство, но­вокаин начинает поступать в него без сопротивления, а при снятии шприца из иглы не должно выделяться ни капли жидкости или кро­ви. Вводят 60 - 80 мл новокаина с каждой стороны.

Внутритазовая блокада по методу Школьникова-Селиванова (рис. 3.4). Блокаду применяют при переломах костей таза. Кожу в области блокады обрабатывают раствором антисептика. Тонкой иглой анестезируют кожу на 1 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости, затем вводят иглу длиной 15 см спереди назад и кнаружи до кости и по кости ведут ее на глубину 12-14 см, все время предпосылая движению иглы струю новокаина. При односто­ронней блокаде вводят до 500 мл, при двусторонней - по 250 - 300 мл 0,25 % раствора новокаина.

Блокада по методу Лорина-Эпштейна (рис. 3.5). Блокаду при­меняют при почечной колике. Семенной канатик нащупывают у кор­ня мошонки, захватывают его пальцами левой руки (у женщин за­хватывают в складку кожу в паховой области ближе к лобку) и вво­дят 20-30 мл 0,5 % раствора новокаина по ходу семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин.

Короткая новокаиновая блокада. Блокаду выполняют при воспа­лительных процессах. Отступив от зоны воспаления на 1 -2 см, по­сле анестезии кожи тонкой иглой вводят с помощью длинной иглы

под основание воспалительного инфильтрата 0,5 % раствор новока­ина с антибиотиками в дозе, зависящей от размеров очага.

Осложнения местной анестезии. Осложнения местной анесте­зии чаще возникают при индивидуальной непереносимости препа­рата, передозировке, случайном введении препарата в кровеносный сосуд или погрешностях в технике проведения обезболивания.

Первыми признаками осложнения на введение анестетика явля­ются беспокойство или возбуждение пациента, жалобы на слабость, головокружение, появление потливости, сыпи на коже, дрожание пальцев рук (тремор), тошнота и рвота, тахикардия. В тяжелых слу­чаях наступают потеря сознания, коллапс, судороги, даже останов­ка дыхания и сердечной деятельности.

Для профилактики осложнений необходимо:

■ тщательно собирать аллергологический анамнез;

■ при необходимости проводить накожную пробу на переноси­мость анестетика;

■ применять слабые растворы анестетиков;

■ в качестве премедикации применять десенсибилизирующие средства;

■ внимательно следить за состоянием пациента в периоперативном периоде;

■ пользоваться 0,1 % раствором адреналина (1 капля на 10 мл ане­стетика).

При возникновении осложнения необходимо:

1) восстановить проходимость верхних дыхательных путей с по­мощью воздуховода, электроотсасывателя, организовать подачу увлажненного кислорода через носовые катетеры, при необходимо­сти - ИВЛ;

2) восстановить гемодинамику и микроциркуляцию с помощью преднизолона, коргликона, адреналина, реополиглюкина, допамина;

3) провести противосудорожную терапию: седуксеном, реланиумом, тиопенталом натрия; при ее неэффективности назначают ИВЛ с применением мышечных релаксантов.

При передозировке новокаина, лидокаина больному дают вдох­нуть пары амилнитрита. При развитии клинической смерти прово­дят сердечно-легочную реанимацию.

Таким образом, следует помнить, что медикаменты для местной анестезии являются сильнодействующими препаратами, которые могут быть опасны для пациента. При возникновении осложнений средний медицинский работник должен быстро и грамотно помо­гать врачу выводить пациента из тяжелого состояния и самостоя­тельно выполнять мероприятия независимого характера.

Трудно, пожалуй, найти человека, который хоть раз в жизни не сталкивался бы с операцией или процедурой под наркозом или хотя бы не слышал о них. Что же кроется за загадочными словами «анестезия», «наркоз», общее обезболивание» и какие бывают виды анестезии при операции?

Большинство анестезиологов в глубине души уверены, что именно наркоз и вылечивает все болезни. Некоторые, например, тяжелая эпилепсия, действительно лечатся наркозом. Но все-таки чаще всего анестезиолог создает идеальные условия для работы своих коллег: хирургов, акушеров, гинекологов, эндоскопистов и многих-многих других, а сам остается в тени. Как говорят сами анестезиологи больным, «когда мы приходим, вы уже спите, когда мы уходим, вы еще спите».

Так чем же он занимается, таинственный человек в белом халате, который приходит в палату за несколько дней до операции и говорит: «Здравствуйте, я ваш анестезиолог». Именно с этой фразы и начинается его работа, потому что он пришел для предоперационной консультации. Потом, во время операции, он будет контролировать многие параметры вашего организма и без преувеличения держать в руках ваше здоровье и жизнь. Поэтому во время беседы нет маловажных подробностей, нужно постараться вспомнить и рассказать обо всех перенесенных в течение жизни острых и хронических заболеваниях и о тех лекарствах, которые вы принимали в течение последнего месяца. Это помогает наладить доверительные отношения со «снотворным доктором», а иногда и выяснить детали, меняющие план предстоящего наркоза, ведь именно в этот момент анестезиолог решает, какой тип наркоза необходим.

День проведения операции

Но вот наступил тот самый день, и вы с замирающим сердцем отправляетесь на каталке в операционную. С хирургом все как-то понятно, а чем же будет заниматься недавний знакомый, который так придирчиво расспрашивал вас несколько дней назад? Один больной произнес перед операцией фразу, которая полностью описывает задачи анестезиолога: «Доктор, сделайте так, чтобы я ничего не чувствовал».

Для больного эта ожидаемая «нечувствительность» означает безболезненное, комфортное течение операции, стабильную работу дыхательной, сердечной и других систем организма, минимум эмоциональных переживаний. Хирург тоже ожидает, что не будет чувствовать ничего, что могло бы отвлечь его от самого главного — операции.

Арсенал, которым современный анестезиолог располагает для удовлетворения столь разнообразных и многочисленных требований, велик. Пойдем по пути от простого к сложному. Начнем с наиболее легкой местной анестезии.

Местная анестезия

В действительности — это единственный вид наркоза, не требующий внимания анестезиолога. Делают его сами хирурги, например, при наложении шва на кожу, удалении зуба. Под кожу очень поверхностно вводится местное обезболивающее лекарство. Получается уплотнение, которое через 5-7 минут становится абсолютно нечувствительным. Длительность обезболивания зависит от количества введенного лекарства, и после окончания процедуры оно самостоятельно выводится из организма. Единственное противопоказание к местной анестезии — аллергическая реакция на лекарство.

Проводниковая анестезия

При следующем виде наркоза то же самое лекарство, которое используется для местной анестезии, подводится непосредственно к нервному стволу или даже спинному мозгу, которые проводят чувство боли от кожи и внутренних органов к головному мозгу. Этот вид обезболивания называется проводниковой анестезией. Она намного проще общего наркоза, поэтому требует меньше контроля во время операции и все чаще используется, когда достаточно усыпить только одну часть тела, на которой предстоит операция.

Проводниковых методов обезболивания несколько.

Перидуральная анестезия

При перидуральной анестезии длинная игла проводится между двух позвонков (но не касается твердой мозговой оболочки), через нее вводится обезболивающее лекарство. Через 10-15 минут часть тела ниже места укола утратит чувствительность к боли, а чуть погодя — и к обычному прикосновению. Перидуральная анестезия возможна на всем позвоночнике: на уровне шеи — для операций на груди и сонных артериях; в грудном отделе — при операции на легких. Но чаще всего она применяется для обезболивания родов и любых манипуляций «ниже пояса» — в гинекологии, урологии, при травматологических операциях на нижних конечностях. В этом случае место укола — поясница.

Анестезия возможна в двух вариантах. Либо лекарство вводится один раз через иглу, что очень удобно при коротких операциях (до 2-х часов). Либо через иглу устанавливается специальная пластиковая трубочка. Лекарство можно вводить теперь многократно, поддерживая наркоз даже несколько суток, что бывает необходимо для обезболивания после тяжелой операции.

Сама перидуральная анестезия не вызывает сна. Но если вы не настроены разговаривать во время операции, обязательная при этом наркозе капельница позволит анестезиологу вызвать у вас легкий сон. Если же вы ничего не желаете видеть и слышать и отказываетесь от перидуральной анестезии, то должны знать, что общий наркоз значительно сложнее и опаснее проводникового. Кроме того, противопоказания к перидуральной анестезии — это кровоизлияние, нарушения свертываемости крови или инфекция поблизости от места укола. Не всегда возможна она при искривлении и других заболеваниях позвоночника. После операции перидуральная анестезия требует такого же контроля, как общий наркоз, больной должен провести не менее нескольких часов в специальной палате и наблюдаться квалифицированным персоналом. Обычно через 2-3 часа перидуральная анестезия остается только в воспоминаниях. Иногда может несколько дней поболеть голова. Это неприятное, но отнюдь не опасное осложнение проходит само собой.

Спинномозговая анестезия

Следующий вид проводникового обезболивания — спинномозговая анестезия — похож на перидуральную: игла проходит между позвонками, но продвигается несколько дальше и прокалывает твердую мозговую оболочку. Лекарство попадает в спинномозговой канал и действует на спинной мозг, прерывая проведение боли. Обезболивание наступает быстрее, и потеря чувствительности — глубже, чем при перидуральной анестезии. Оно используется при гинекологических, урологических, травматологических и других операциях на нижней половине тела у лиц старше 50 лет. Дело в том, что при проколе твердой мозговой оболочки теряется несколько капель спинномозговой жидкости, а это вызывает после операции головную боль.

Блокада периферических нервных сплетений

Последний вид проводникового обезболивания — блокада периферических нервных сплетений. При этой анестезии лекарство вводится около нервного ствола или сплетения, которое контролирует чувствительность только того места, на котором предстоит операция. Поскольку большинство нервных сплетений находится глубоко и подобраться к ним сложно, чаще всего такой метод применяется в травматологии и сосудистой хирургии при проведении операций на нижних и верхних конечностях. Нервные стволы на руке и ноге располагаются поверхностно — вспомните ощущение удара электрическим током, если нечаянно задеть за что-нибудь локтем.

При самой простой блокаде укол делают над ключицей или в подмышечной впадине. Через 20 минут возможны любые операции на кисти, локте, предплечье и нижней трети плеча. Такое же обезболивание делают для операций на ноге, прерывая чувствительность всей зоны стопы до нижней трети бедра. Противопоказаны периферические блокады нервных стволов и сплетений при неврологических заболеваниях конечностей и при эпилепсии.

Несомненное преимущество этого вида обезболивания — возможность выписаться из больницы в день операции после нескольких часов послеоперационного наблюдения, когда восстановится нормальная подвижность и чувствительность «усыпленной зоны». Вот почему этот метод широко применяется в амбулаторной хирургии.

Ну, и наконец мы приблизились к самому мощному, самому глубокому виду обезболивания — общей анестезии, которая с каждым годом становится все сложнее с технической точки зрения: все более информативная следящая аппаратура, позволяющая контролировать максимум параметров организма; новые аппараты искусственного дыхания, все больше напоминающие в работе нормальное дыхание человека; электрические шприцы, вводящие лекарство с заданной скоростью. Всего и не перечислить. В действительности при общем наркозе нужно не только усыпить больного, важно еще и обеспечить нормальное дыхание, кровообращение, устранить боль и расслабить мышцы, которые в напряженном состоянии мешают работать хирургу. Таким образом, общий наркоз представляет собой некий тип медикаментозной, легко управляемой комы, из которой больной может быть выведен в любой момент.

Общая анестезия состоит из нескольких этапов. За 1 час до операции больной получает успокаивающее средство, чтобы прибыть в операционную «в форме». В одну из вен руки ему устанавливается капельница. После подключения аппаратуры, контролирующей работу сердца, артериальное давление и функцию дыхания, больному вводится снотворное, и он засыпает. Затем через капельницу добавляется препарат на базе — не падайте в обморок — кураре, ядовитого вещества, которым индейцы намазывали наконечники стрел. Оно помогает расслабить мышцы, что абсолютно необходимо во время операций на внутренних органах, чтобы они «вели себя спокойно». Когда операция уже позади, и пора выписываться, не забудьте попрощаться с тем, кто сделал так, чтобы вы ничего не почувствовали, с вашим анестезиологом.

Анестезия (греч. ἀναισθησία – без чувства) – уменьшение чувствительности тела или его части вплоть до полного прекращения восприятия информации об окружающей среде и собственном состоянии.

Для чего требуется анестезиологическое обеспечение операции?

Задачи, решаемые современной анестезиологической службой, можно обозначить следующим образом:

• создание оптимальных условий для работы хирурга во время оперативного вмешательства, что, следовательно, определяет уровень качества оперативного лечения,
• проведение безопасного, эффективного обезболивания пациентов во время оперативного вмешательства,
• обеспечение и поддержание жизни больного до, вовремя и после оперативного вмешательства,
• защита пациента от агрессивных факторов внешней среды, действующих на его организм (биологических, инфекционных, физических, химических, и т.д. в том числе и хирургической агрессии).

Анестезиологическая помощь в целом включает широкий спектр задач:

• предварительная оценка состояния пациента с целью выявления анестезиологического риска,
• если необходимо, проведение интенсивной терапии больному с целью подготовки его к операции,
• премедикация или медикаментозная подготовка к анестезии,
• выбор способа анестезии и препаратов,
• применение анестезии при экстренных и плановых хирургических операциях, перевязках и диагностических исследованиях,
• контроль состояния пациента при анестезии, назначение медикаментозной коррекции с целью предупреждения опасных для жизни метаболических и функциональных расстройств,
• пробуждение пациента после общего наркоза,
• устранение болевого синдрома при некоторых заболеваниях (онкология и другие инкурабильные заболевания) и других состояниях.

Виды

• Общая анестезия или общий наркоз

Местная анестезия и ее разновидности

Местное обезболивание – это уменьшение или полное прекращение чувствительности определенной части тела.

Выделяют следующие разновидности местной анестезии:

1. Аппликационная.
2. Инфильтрационная.
3. Проводниковая.
4. Спинальная.
5. Эпидуральная.

Аппликационная (поверхностная) анестезия выполняется нанесением анестезирующего препарата на участок слизистой оболочки или кожных покровов.

При этом анестетик проникает в более глубокие слои ткани, вызывает дисфункцию нервных рецепторов и потерю чувствительности.

Аппликационная анестезия применяется при болезненных процедурах в стоматологии, косметологии, оториноларингологии, гинекологии, урологии и др.

Препараты, которые используются для местного обезболивания (лидокаин, тетракаин, камистад, инокаин, ЭМЛА, проксиметакаин, ксилокаин и др.), могут быть в различных формах: аэрозоли, мази, гели, спреи, растворы.

Противопоказание для применения аппликационной анестезии – индивидуальная непереносимость какого-либо препарата. Осложнение поверхностной анестезии – аллергическая реакция, чаще всего покраснение, небольшой отек.

При инфильтрационной анестезии анестетик вводится инъекционным способом. На месте введения препарата происходит блокада проведения нервных импульсов.

Техника проведения инфильтрационной анестезии:

1. Сначала анестетик вводится внутрикожно.
2. Каждую новую порцию препарата вводят в край желвака, который образован предыдущей инъекцией. Так создается инфильтрат из анестезирующего препарата над областью будущего разреза.
3. Затем инфильтруется подкожная клетчатка.
4. Только после этого проводится разрез скальпелем кожи и подкожной клетчатки.
5. Затем выполняется послойная инфильтрация анестезирующим средством мышечной ткани.

Препараты, которые применяются для инфильтрационной анестезии: новокаин, лидокаин, ультракаин.

Противопоказания и осложнения. Противопоказанием для этого вида анестезии является повышенная чувствительность к анестезирующим препаратам. Осложнения при инфильтрационной анестезии встречаются редко, чаще всего это – аллергические реакции.

Проводниковая анестезия

Анестезирующий препарат вводится в параневральное пространство, что вызывает блокаду передачи импульса по крупному нервному стволу.

Метод применяется при проведении операций на верхних и нижних конечностях, щитовидной железе, половых органах, при стоматологических операциях.

Осложнения проводниковой анестезии. Наиболее тяжелое осложнение – нейропатия, также могут отмечаться аллергические реакции.

Спинальная анестезия используется при выполнении операций на нижних конечностях, в поясничном отделе позвоночника, некоторых операциях на половых органах и др.

Для проведения анестезии применяют прокаин, тетракаин. лидокаин, бупивакаин.

Осложнения спинальной анестезии: поперечный миелит, менингит, синдром передних рогов спинного мозга и др.

Эпидуральная анестезия

При этом методе анестезии анестезирующие средства вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через катетер, при этом происходит блокировка передачи импульсов по нервным окончаниям спинного мозга.

Метод может применяться, как дополнение к общей анестезии при некоторых операциях, при операции кесарево сечение, для послеоперационного обезболивания, часто используется при родах, кесаревом сечении.

Чаще всего для проведения эпидуральной блокады используются лидокаин, ропивакаин, бупивакаин.

Осложнения: эпидуральная гематома, высокая блокада, спазмы, паралич.

Показания к местной анестезии

• Небольшие полостные операции, операции на мягких тканях;
• тяжелая сопутствующая патология;
• отказ больного от общего наркоза;
• геронтологическая (возрастная) группа больных.

Противопоказания для применения местной анестезии

• Отказ больного;
• аллергия на анестетики;
• психические заболевания;
• большой объем операции;
• рубцовые изменения тканей в зоне оперативного вмешательства.

Общая анестезия

Общая анестезия или общий наркоз – это обратимое угнетение ЦНС, сопровождающееся потерей болевой чувствительности, сознания, памяти, расслаблением скелетных мышц.

Такое состояние достигается при введении одного или нескольких анестезирующих препаратов, доза которых подбирается индивидуально врачом-анестезиологом в зависимости от вида и продолжительности хирургического вмешательства и индивидуальных особенностей пациента.

По количеству используемых лекарственных препаратов выделяют:

1. Мононаркоз (для анестезии вводится одно средство).
2. Смешанный наркоз (одновременно вводятся два и более препарата).
3. Комбинированный наркоз (использование анестетиков с анальгетиками, миорелаксантами, гангиоблокаторами и др.).

Выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз.

При ингаляционной анестезии анестезирующие препараты вводят через дыхательные пути.

Ингаляционный наркоз бывает (в зависимости от способа введения анестетиков):

1. Масочный.
2. Эндотрахеальный
3. Эндобронхиальный.

Неингаляционная анестезия достигается введением анестезирующих средств внутривенно, внутримышечно, ректально и др.

Для наркоза используются следующие препараты: закись азота, хлороформ, фторотан, ксенон, кетамин, фторотан, пропофол и многие другие.

Как правило, внутриполостные оперативные вмешательства проводятся с использованием комбинированной эндотрахеальной анестезии с искусственной вентиляцией легких.

Внеполостные операции могут быть выполнены при самостоятельном дыхании пациента с использованием мононаркоза.

Осложнения общей анестезии. Тяжелые осложнения наркоза в настоящее время регистрируются редко, это неадекватное восстановление самостоятельного дыхания, остановка дыхания, аритмия, брадикардия, судороги, остановка сердца.

Противопоказания к наркозу (общей анестезии)

Детские анестезиологи считают, что для снижения риска осложнений следует отложить проведение наркоза у детей при следующих состояниях:

1. Острые заболевания дыхательных путей.
2. Острые инфекционные заболевания.
3. Выраженная гипотрофия.
4. Пиодермия (гнойные высыпания на коже).
5. Резко выраженный рахит.
6. Состояние после вакцинации (менее 10-14 дней).
7. Гипертермия неясной природы.

У взрослых противопоказаниями к наркозу, проводимому при плановых операциях, будут следующие патологические состояния.

Комбинированная и сочетанная анестезия

Чаще все в настоящее время используются методы комбинированной и сочетанной анестезии.

Комбинированная анестезия – одновременное или последовательное применение различных методов одного вида анестезии (например, ингаляционная и неингаляционная).

Одновременное использование при хирургической операции местной и общей анестезии называется сочетанной анестезией.

Лечение осложнений

В легких случаях рекомендуется ингаляция кислорода и купирование судорог введением барбитуратов в наркотических дозах, при тяжелых осложнениях следует вводить сердечные и сосудосуживающие средства, переливать кровезаменители, проводить ИВЛ через маску или интубационную трубку, массаж сердца и весь комплекс реанимационных мероприятий.

Как известно, в состав обезболивающего раствора часто входит адреналин – вазоконстриктор, увеличивающий длительность анестезии и уменьшающий резорбцию анестетика, а следовательно, и его токсичность. Этот своеобразный «химический турникет» позволяет получать хороший обезболивающий эффект при более низких концентрациях местного ацестетика. Однако передозировка адреналина может вызвать явления интоксикации в виде беспокойства, страха, тремора, похолодания кожи, одышки, головной боли; в тяжелых случаях бывают нарушения сердечного ритма, фибрилляция желудочков.

Возможны осложнения типа аллергических реакций из-за индивидуальной повышенной чувствительности к тому или иному анестетику, они проявляются в виде уртикарной сыпи, отека, бронхо- и ларингоспазма, в тяжелых случаях возможен анафилактический шок. При лечении анафилактических реакций применяют кортико-стероиды, антигистаминные препараты, при спазмах бронхов – кислородные ингаляции, бронхо- и спазмолитические средства.

Профилактикой возможных осложнений местного обезболивания являются: целенаправленное выяснение анамнестических данных о повышенной индивидуальной чувствительности к препарату, клиническое обследование для выявления противопоказаний, тщательное соблюдение дозировок анестетиков и методики обезболивания, позволяющей избежать интравазальных инъекций раствора.

Осложнением местной анестезии следует считать и недостаточное обезболивание, так называемую «гипостезию». Она возможна при затянувшейся операции или пренебрежении определенными методическими приемами. Если дополнительные инъекции обезболивающего раствора не обеспечат должной анестезии, то следует ввести диазепам или малые дозы фентанила. При неэффективности этих мер переходят к общему обезболиванию.

Виды анестезии в стоматологии

Анестезия подразделяется на местную и общую (наркоз). Принято различать также медикаментозное и немедикаментозное обезболивание.

Существует несколько разновидностей немедикаментозной анестезии :

• аудиоаналгезия;
• электроаналгезия;
• обезболивание посредством гипнотического воздействия;
• компьютерное обезболивание.

Медикаментозное обезболивание предполагает инъекционное введение анестетика, блокирующего проведение импульса на время, необходимое для проведения врачебного вмешательства. Через определенный отрезок времени препарат расщепляется, и чувствительность полностью восстанавливается. Современные обезболивающие средства позволяют полностью избежать неприятных ощущений при лечении.

Общий наркоз при лечении зубов применяется сравнительно редко и при наличии особых показаний. Чаще его используют в челюстно-лицевой хирургии.

Местная анестезия в стоматологии

Перед большинством манипуляций проводится местная анестезия. Для организма она гораздо безопаснее, нежели наркоз. До недавнего времени самыми распространенными анестетиками являлись Новокаин и Лидокаин, но сейчас применяются и более эффективные препараты.

Существует несколько видов местной анестезии:

• аппликационная;
• инфильтрационная;
• проводниковая;
• интралигаментарная;
• внутрикостная;
• стволовая.

1. Аппликационная анестезия. Это анестезия, обеспечивающая поверхностное обезболивание. Она осуществляется посредством распыления спрея или нанесением препарата в виде мази на слизистую оболочку участка полости рта. Наиболее часто используется 10% Лидокаин в аэрозольных баллончиках. Аппликационная анестезия показана для уменьшения чувствительности мягких тканей в месте, куда будет сделана инъекция, а также при обработке слизистой оболочки (при стоматитах и гингивитах) и вскрытии небольших нагноений. В терапевтической практике она может использоваться перед удалением минерализованных отложений в пришеечной области, а в ортопедической – при подготовке зуба к протезированию (обточке).
2. Инфильтрационная анестезия. Инфильтрационная анестезия позволяет обезболить один зуб или небольшой участок слизистой. Она практикуется при удалении сосудисто-нервного пучка, а также при лечении глубокого кариеса. Инъекция, как правило, осуществляется в проекции верхушки корня. В данном случае препарат-анестетик блокирует проведение болевого импульса на уровне нервного ответвления. Чаще всего подобным образом обезболивают верхние зубы, поскольку сравнительно небольшая толщина кости верхней челюсти позволяет анестетику относительно легко проникать внутрь к нервным окончаниям.
3. Проводниковая анестезия. Она нужна, когда инфильтрационная не дает нужного эффекта или же требуется обезболить несколько рядом стоящих зубов. Также ее используют при экстирпации зубов, вскрытии абсцессов при периостите и обострении хронического периодонтита, а также при дренировании гнойного очага. Инъекция анестетика позволят временно «отключить» нервную ветвь целиком. Наиболее часто перед вмешательствами на верхней челюсти проводят туберальную и небную проводниковую анестезию (при необходимости – дополняют резцовой), а для обезболивания нижней челюсти – торусальную или мандибулярную.
4. Интралигаментарная (внутрисвязочная) местная анестезия. Часто практикуется в детской стоматологии при лечении глубокого кариеса и его осложнений, а также в тех случаях, когда зуб подлежит удалению. Инъекционное введение препарата осуществляется в периодонтальную связку, которая расположена между стенкой альвеолы и корнем зуба. Слизистые оболочки при этом не теряют чувствительности, что исключает случайное прикусывание ребенком щеки, языка или губы.
5. Внутрикостная анестезия. Она показана при операции по экстирпации зуба. Вначале вводят обезболивающий препарат в десну, а после наступления локального онемения – в губчатый слой челюстной кости в области межзубного промежутка. При этом исчезает только чувствительность определенного зуба и небольшого участка десны. Эффект развивается практически мгновенно, но сохраняется сравнительно непродолжительное время.
6. Стволовая анестезия. Проведение стволовой анестезии в стоматологии возможно только в условиях стационара. Показаниями к ее проведению могут служить боли высокой степени интенсивности, невралгия (в частности – лицевого нерва), а также серьезные травмы челюстей и скуловой кости. Данный вид обезболивания практикуется также перед началом хирургических вмешательств. Инъекция анестетика проводится в области основания черепа, что позволяет отключить сразу верхне- и нижнечелюстной нервы. Эффект от стволового обезболивания характеризуется мощностью и большой продолжительностью.

Противопоказания

Перед проведением анестезии стоматолог обязательно должен выяснить, нет ли у пациента серьезных соматических заболеваний или аллергии на лекарственные препараты.

Противопоказаниями к применению обезболивающих средств могут являться :

• аллергические реакции после введения анестетиков;
• острые сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе (инфаркты или инсульты менее полугода назад);
• сахарный диабет;
• некоторые другие гормональные нарушения на фоне патологий органов эндокринной системы (тиреотоксикоз и т. д.).

Важно: При декомпенсированных формах эндокринных заболеваний лечение пациента должно проводиться исключительно в стационаре. Особую осторожность нужно соблюдать при проведении анестезии детям и беременным женщинам.

Последние исследования

Анестезия действует совсем не так, как считалось на протяжении десятилетий, выяснили ученые. Результаты исследования были опубликованы в журнале PLOS Computational Biology.

Ранее предполагалось, что анестезия блокирует сознание, нарушая передачу информации между разными частями мозга. Уменьшение количества информации, передаваемой между областями мозга, удавалось подтвердить экспериментально. Но ученым не давал покоя вопрос: что, если не количество информации уменьшалось из-за нарушения связей, а наоборот? Они провели эксперимент с хорьками, введя их в бессознательное состояние с помощью изофлурана, препарата для наркоза, и отслеживая происходящие в мозге изменения. Оказалось, что сокращение количества информации происходит еще в исходной области, префронтальной коре, а не на пути к другим зонам. Дело оказалось не в том, что информацию не получалось передать, а в том, что передавать было попросту нечего.

Впрочем, авторы работы осторожны с выводами и подчеркивают, что для однозначного подтверждения этой гипотезы необходимы и другие исследования. Также они надеются, что дальнейшая работа в этой области позволит ответить на один из важнейших вопросов нейробиологии – откуда вообще берется сознание.